お申込フォーム

実証支援を希望される方は、下記の必要事項ご記入の上、
内容確認ボタンを押してお申込みください。
お申し込み後、改めて、事務局よりヒアリングをさせていただきます。

※お送りいただいた個人情報は、山口市、メディフィットラボからの各種連絡・情報提供のために利用いたします。
※入力いただいた内容及び補足資料は、山口市、メディフィットラボが閲覧いたします。ご了承のうえ記入ください。
※情報管理の徹底のため、企業秘密・ノウハウ等公開できない情報は記入しないでください。